SOEPVerslag-v1.3(2023NL)

Uit Zorginformatiebouwstenen
Ga naar: navigatie, zoeken


Let op!! Dit is niet de meeste recente versie van deze bouwsteen. Deze is ''hier'' te vinden.

Algemeen

Naam: nl.zorg.SOEPVerslag EN.png
Versie: 1.3
ZIB Status:Final
Publicatie: 2023
Publicatie status: Prepublished
Publicatie datum: 15-10-2023

Back 16.png Terug naar ZIB overzicht

Metadata

DCM::CoderList
DCM::ContactInformation.Address *
DCM::ContactInformation.Name *
DCM::ContactInformation.Telecom *
DCM::ContentAuthorList
DCM::CreationDate 25-5-2020
DCM::DescriptionLanguage nl
DCM::EndorsingAuthority.Address
DCM::EndorsingAuthority.Name PM
DCM::EndorsingAuthority.Telecom
DCM::Id 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.13.6
DCM::KeywordList Notitie, Verslag, SOEP
DCM::LifecycleStatus Final
DCM::ModelerList Zib centrum
DCM::Name nl.zorg.SOEPVerslag
DCM::PublicationDate 15-10-2023
DCM::PublicationStatus Prepublished
DCM::ReviewerList
DCM::RevisionDate 05-09-2023
DCM::Supersedes nl.zorg.SOEPVerslag-v1.2
DCM::Version 1.3
HCIM::PublicationLanguage NL

Revision History

Publicatieversie 1.0 (01-09-2020)

Publicatieversie 1.1 (01-12-2021)

ZIB-1418 Terminologiekoppeling SOAPReport
ZIB-1473 SOEP is SOAP in het Engels: vertaling klopt niet

Publicatieversie 1.2 (10-06-2022)

ZIB-1474 SOEPVerslag = Contactverslag of Deelcontactverslag

Publicatieversie 1.3 (15-10-2023)

ZIB-1841 Inconsistentie in zib SOEPVerslag
ZIB-1920 Tekstuele wijzigingen zib SOEPVerslag

Concept

Een SOEP-verslag is een tekstueel verslag van een (deel)contact van het consult met betrekking op één probleem volgens de SOEP-methodiek. SOEP (acroniem voor subjectief, objectief, evaluatie, plan) is een methode die gebruikt wordt door zorgverleners om informatie die bij een contact tussen de patiënt en een zorgverlener aan de orde komt, gestructureerd vast te leggen in het dossier van de patiënt. Bij de verslaglegging wordt de volgende gestandaardiseerde indeling aangehouden:

  • Subjectief: de klacht en hulpvraag van de patiënt en de anamnestische gegevens
  • Objectief: de bevindingen uit het lichamelijk en aanvullend onderzoek.
  • Evaluatie: de werkhypothese en het denkproces, bijvoorbeeld een differentiaaldiagnose van de zorgverlener.
  • Plan: het diagnostisch plan of behandelplan en wat met de patiënt is besproken of afgesproken.

    Purpose

    Het SOEP-Verslag biedt een zorgverlener de mogelijkheid om op gestructureerde wijze in vrije tekst informatie rond één probleem en een (deel)contact met een patiënt vast te leggen. Door de gestandaardiseerde wijze van vastleggen van SOEP-verslagen in de loop van de tijd bij een Zorgepisode is het tevens mogelijk om de aandoening van de patiënt en de behandeling daarvan te volgen in de tijd.
    Het SOEP-verslag wordt met name in de huisartsenzorg gebruikt.

    Information Model


    #SOEPRegelCodeCodelijst#1960Zorgverlener-v4.0(2023NL)#SOEPRegelNaamCodelijst#1956#1959#1958#1961#1957SOEPVerslag-v1.3Model(2023NL).png


    Type Id Concept Card. Definitie DefinitieCode Verwijzing
    Block.png NL-CM:13.6.1 Arrowdown.pngSOEPVerslag Rootconcept van de bouwsteen SOEPVerslag. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen SOEPVerslag.
    TS.png NL-CM:13.6.2 Arrowright.pngSOEPVerslagDatumTijd 0..1 Datum en tijd waarop het verslag vastgelegd is.
    Verwijzing.png NL-CM:13.6.3 Arrowright.pngAuteur::Zorgverlener 0..1 De zorgverlener die het verslag heeft opgesteld en verantwoordelijk is voor de inhoud.
    Block.png Zorgverlener
    Folder.png NL-CM:13.6.4 Arrowdown.pngSOEPRegel 1..4 Container van het concept SOEPRegel. Deze container bevat alle gegevenselementen van het concept SOEPRegel.
    CD.png NL-CM:13.6.5 Arrowright.pngSOEPRegelCode 0..1 Aan een regel kunnen eventueel gecodeerde waarden toegevoegd worden die essentiële aspecten van de regel beschrijven.

    Bij een SOEP-verslag worden alleen aan de S- en E-regel eventueel een ICPC-code toegekend.

    11591000146107 Patiëntcontactverslag
    List2.png SOEPRegelCodeCodelijst
    CD.png NL-CM:13.6.6 Arrowright.pngSOEPRegelNaam 1 De naam van de SOEP-regel als gecodeerde omschrijving. Voor een SOEP-verslag kan dit één van de volgende waarden zijn: subjectief, objectief, evaluatie of plan.
    List2.png SOEPRegelNaamCodelijst
    ST.png NL-CM:13.6.7 Arrowright.pngSOEPRegelTekst 1 De feitelijke inhoud van de sectie als vrije tekst.
    422813005 Gedeelte in status

    Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
    Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina List2.png

    Example Instances

    SOEP Verslag
    SOEPVerslagDatumTijd 21-07-2019
    Auteur
    Medewerkerscode 01299
    AGBCode 01999999
    Initialen H.A
    Geslachtsnaam Janszens
    ZorgverlenersRol Huisarts
    SOEPRegel
    SOEPRegelNaam S
    SOEPRegelTekst Sinds 2 maanden hoesten. Begonnen na start enalapril. Een weekje gestopt, klachten toen weg. Na hervatten klachten weer terug gekomen.
    SOEPRegelCode Hoesten, ICPC code R05
    SOEPRegel
    SOEPRegelNaam O
    SOEPRegelTekst Keelinspectie geen bijzonderheden, pulmonaal vesiculair ademgeruis (VAG)
    SOEPRegel
    SOEPRegelNaam E
    SOEPRegelTekst bijwerking ACE-remmer
    SOEPRegelCode Geneesmiddelbijwerking, ICPC code A85
    SOEPRegel
    SOEPRegelNaam P
    SOEPRegelTekst Overzetten van enalapril naar telmisartan. Evaluatie over 2 weken.

    Traceability to other Standards

    Deze zorginformatie bouwsteen is gebaseerd op de bouwsteen blauwdruk ZorgNotitie-v1.0.

    Valuesets

    SOEPRegelCodeCodelijst

    Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.6.1 Binding: Required
    Conceptnaam Codestelselnaam Codesysteem OID
    Alle waarden ICPC-1 NL 2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1

    SOEPRegelNaamCodelijst

    Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.6.2 Binding: Required
    Conceptnaam Conceptcode Codestelselnaam Codesysteem OID Omschrijving
    Subjectieve waarneming 255362007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Subjectief, (S)
    Objectieve waarneming 260224007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Objectief, (O)
    Evaluatie 129265001 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Evaluatie, (E)
    Beleid 129271007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Plan, (P)

    Deze bouwsteen in overige publicaties

    Bouwsteen verwijzingen

    Deze bouwsteen verwijst naar

    Deze bouwsteen wordt gebruikt in

    --

    Technische specificaties in HL7v3 CDA en HL7 FHIR

    Om informatie op basis van zorginformatiebouwstenen uit te wisselen zijn aanvullende, meer technische specificaties nodig.
    Niet iedere omgeving kan met dezelfde technische specificaties overweg. Om deze reden zijn er meerdere typen technische specificaties:

    • HL7® versie 3 CDA compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz ART-DECOR® omgeving Artdecor.jpg
    • HL7® FHIR® compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz-omgeving op de Simplifier FHIR Registry Fhir.png

    Downloads

    De bouwsteen is ook beschikbaar als pdf bestand PDF.png of als spreadsheet Xlsx.png

    Over deze informatie

    De informatie in deze wiki pagina is gebaseerd op de Pre-publicatie 2023-1
    SNOMED CT en LOINC codes zijn gebaseeerd op:

    • SNOMED Clinical Terms versie: 20230930 [R] (september 2023-editie)
    • LOINC version 2.76

    De voorwaarden van gebruik staan op de beginpagina List2.png
    Deze pagina is gegenereerd op 31/10/2023 18:00:12 met ZibExtraction v. 9.3.8704.31782

Overgenomen van "https://zibs.nl/index.php?title=SOEPVerslag-v1.3(2023NL)&oldid=26859"