SOEPVerslag-v1.0(2020NL)

Let op!! Dit is niet de meeste recente versie van deze bouwsteen. Deze is ''hier'' te vinden.

Algemeen

Naam: nl.zorg.SOEPVerslag
Versie: 1.0
ZIB Status:Final
Publicatie: 2020
Publicatie status: Published
Publicatie datum: 01-09-2020

---

Terug naar ZIB overzicht

Metadata

DCM::CoderList
DCM::ContactInformation.Address	*
DCM::ContactInformation.Name	*
DCM::ContactInformation.Telecom	*
DCM::ContentAuthorList
DCM::CreationDate	25-5-2020
DCM::DescriptionLanguage	nl
DCM::EndorsingAuthority.Address
DCM::EndorsingAuthority.Name	PM
DCM::EndorsingAuthority.Telecom
DCM::Id	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.13.6
DCM::KeywordList	Notitie, Verslag, SOEP
DCM::LifecycleStatus	Final
DCM::ModelerList	Zib centrum
DCM::Name	nl.zorg.SOEPVerslag
DCM::PublicationDate	01-09-2020
DCM::PublicationStatus	Published
DCM::ReviewerList
DCM::RevisionDate
DCM::Supersedes
DCM::Version	1.0
HCIM::PublicationLanguage	NL

Revision History

Publicatieversie 1.0 (01-09-2020) .

Concept

Een SOEP verslag is een tekstueel verslag van (een deel van het consult) volgens de SOEP-structuur. SOEP (acroniem voor subjectief, objectief, evaluatie, plan) is een methode die gebruikt wordt door zorgverleners om informatie die bij een contact tussen de patiënt en een zorgverlener aan de orde komt, gestructureerd vast te leggen in het dossier van de patiënt. Bij de verslaglegging wordt de volgende gestandaardiseerde indeling aangehouden:

• Subjectief: de klacht en hulpvraag van de patiënt en de anamnestische gegevens
  
• Objectief: de bevindingen uit het lichamelijk en aanvullend onderzoek.
  
• Evaluatie: de werkhypothese en het denkproces, bijvoorbeeld een differentiaaldiagnose van de zorgverlener.
  
• Plan: het diagnostisch plan of behandelplan en wat met de patiënt is besproken of afgesproken.

Het SOEP verslag wordt met name in de huisartsenzorg gebruikt.

Purpose

Een contactverslag volgens de SOEP structuur biedt een zorgverlener mogelijkheid op gestructureerde wijze in vrije tekst informatie rond een contact met een patiënt vast te leggen. Door de gestandaardiseerde wijze van vastleggen maakt een SOEP verslag het tevens mogelijk om de aandoening van de patiënt en de behandeling daarvan te volgen in de tijd.

Information Model

Type	Id	Concept						Card.	Definitie	DefinitieCode	Verwijzing
	NL-CM:13.6.1	SOEPVerslag							Rootconcept van de bouwsteen SOEPVerslag. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen SOEPVerslag.
	NL-CM:13.6.2		SOEPVerslagDatumTijd					0..1	Datum en tijd waarop het verslag vastgelegd is
	NL-CM:13.6.3		Auteur::Zorgverlener					0..1	De zorgverlener die het verslag heeft opgesteld en verantwoordelijk is voor de inhoud.		Zorgverlener
	NL-CM:13.6.4		SOEPRegel					1..4	Container van het concept SOEPRegel. Deze container bevat alle gegevenselementen van het concept SOEPRegel.
	NL-CM:13.6.5			SOEPRegelCode				0..1	Aan een regel kunnen eventueel gecodeerde waarden toegevoegd worden die essentiële aspecten van de regel beschrijven. Bij een SOEP verslag worden alleen aan de S en E regel eventueel een ICPC code toegekend.		SOEPRegelCodeCodelijst
	NL-CM:13.6.6			SOEPRegelNaam				1	De naam van de SOEP regel als gecodeerde omschrijving. Voor een SOEP verslag kan dit één van de volgende waarden zijn: subjectief, objectief, evaluatie of plan.		SOEPRegelNaamCodelijst
	NL-CM:13.6.7			SOEPRegelTekst				1	De feitelijke inhoud van de sectie als vrije tekst.	422813005 Document section

Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina

Example Instances

SOEP Verslag
SOEPVerslagDatumTijd	21-07-2019
Auteur
Medewerkerscode	01299
AGBCode	01999999
Initialen	H.A
Geslachtsnaam	Janszens
ZorgverlenersRol	Huisarts
SOEPRegel
SOEPRegelNaam	S
SOEPRegelTekst	Sinds 2 maanden hoesten. Begonnen na start enalapril. Een weekje gestopt, klachten toen weg. Na hervatten klachten weer terug gekomen.
SOEPRegelCode	Hoesten, ICPC code R05
SOEPRegel
SOEPRegelNaam	O
SOEPRegelTekst	Keelinspectie geen bijzonderheden, pulmonaal vesiculair ademgeruis (VAG)
SOEPRegel
SOEPRegelNaam	E
SOEPRegelTekst	bijwerking ACE-remmer
SOEPRegelCode	Geneesmiddelbijwerking, ICPC code A85
SOEPRegel
SOEPRegelNaam	P
SOEPRegelTekst	Overzetten van enalapril naar telmisartan. Evaluatie over 2 weken.

Traceability to other Standards

Deze zorginformatie bouwsteen is gebaseerd op de bouwsteen blauwdruk ZorgNotitie-v1.0.

Valuesets

SOEPRegelCodeCodelijst

Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.6.1

Binding: Required

Conceptnaam	Codestelselnaam	Codesysteem OID
Alle waarden	ICPC-1 NL	2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1

SOEPRegelNaamCodelijst

Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.6.2

Binding: Required

Conceptnaam	Conceptcode	Codestelselnaam	Codesysteem OID	Omschrijving
Subjective	255362007	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	Subjectief
Objective	260224007	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	Objectief
Evaluatie	129265001	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	Evaluatie
Beleid	129271007	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	Plan

Deze bouwsteen in overige publicaties

• Pre-publicatie 2021-2, (Versie 1.1)
• Pre-publicatie 2022-1, (Versie 1.2)
• Pre-publicatie 2023-1, (Versie 1.3)
• Pre-publicatie 2024-1, (Versie 1.3)

Bouwsteen verwijzingen

Deze bouwsteen verwijst naar

• Zorgverlener-v3.5

Deze bouwsteen wordt gebruikt in

--

Technische specificaties in HL7v3 CDA en HL7 FHIR

Om informatie op basis van zorginformatiebouwstenen uit te wisselen zijn aanvullende, meer technische specificaties nodig.
Niet iedere omgeving kan met dezelfde technische specificaties overweg. Om deze reden zijn er meerdere typen technische specificaties:

• HL7® versie 3 CDA compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz ART-DECOR® omgeving
• HL7® FHIR® compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz-omgeving op de Simplifier FHIR Registry

Downloads

De bouwsteen is ook beschikbaar als pdf bestand of als spreadsheet

Over deze informatie

De informatie in deze wiki pagina is gebaseerd op de Publicatie 2020
SNOMED CT en LOINC codes zijn gebaseeerd op:

• SNOMED Clinical Terms version: 20200731 [R] (July 2020 Release)
• LOINC version 2.67

De voorwaarden van gebruik staan op de beginpagina
Deze pagina is gegenereerd op 14/10/2020 14:03:57 met ZibExtraction v. 4.0.7592.24969

---

Terug naar ZIB overzicht