SOEPVerslag-v1.0(2020NL)

Uit Zorginformatiebouwstenen
Ga naar: navigatie, zoeken



Algemeen

Naam: nl.zorg.SOEPVerslag EN.png
Versie: 1.0
ZIB Status:Final
Publicatie: 2020
Publicatie status: Published
Publicatie datum: 01-09-2020


Back 16.png Terug naar ZIB overzicht

Metadata

DCM::CoderList
DCM::ContactInformation.Address *
DCM::ContactInformation.Name *
DCM::ContactInformation.Telecom *
DCM::ContentAuthorList
DCM::CreationDate 25-5-2020
DCM::DescriptionLanguage nl
DCM::EndorsingAuthority.Address
DCM::EndorsingAuthority.Name PM
DCM::EndorsingAuthority.Telecom
DCM::Id 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.13.6
DCM::KeywordList Notitie, Verslag, SOEP
DCM::LifecycleStatus Final
DCM::ModelerList Zib centrum
DCM::Name nl.zorg.SOEPVerslag
DCM::PublicationDate 01-09-2020
DCM::PublicationStatus Published
DCM::ReviewerList
DCM::RevisionDate
DCM::Supersedes
DCM::Version 1.0
HCIM::PublicationLanguage NL

Revision History

Publicatieversie 1.0 (01-09-2020) .

Concept

Een SOEP verslag is een tekstueel verslag van (een deel van het consult) volgens de SOEP-structuur. SOEP (acroniem voor subjectief, objectief, evaluatie, plan) is een methode die gebruikt wordt door zorgverleners om informatie die bij een contact tussen de patiënt en een zorgverlener aan de orde komt, gestructureerd vast te leggen in het dossier van de patiënt. Bij de verslaglegging wordt de volgende gestandaardiseerde indeling aangehouden:

  • Subjectief: de klacht en hulpvraag van de patiënt en de anamnestische gegevens
  • Objectief: de bevindingen uit het lichamelijk en aanvullend onderzoek.
  • Evaluatie: de werkhypothese en het denkproces, bijvoorbeeld een differentiaaldiagnose van de zorgverlener.
  • Plan: het diagnostisch plan of behandelplan en wat met de patiënt is besproken of afgesproken.

Het SOEP verslag wordt met name in de huisartsenzorg gebruikt.

Purpose

Een contactverslag volgens de SOEP structuur biedt een zorgverlener mogelijkheid op gestructureerde wijze in vrije tekst informatie rond een contact met een patiënt vast te leggen. Door de gestandaardiseerde wijze van vastleggen maakt een SOEP verslag het tevens mogelijk om de aandoening van de patiënt en de behandeling daarvan te volgen in de tijd.

Information Model


#SOEPRegelCodeCodelijst#13870Zorgverlener-v3.5(2020NL)#SOEPRegelNaamCodelijst#13866#13869#13868#13871#13867SOEPVerslag-v1.0Model(2020NL).png


Type Id Concept Card. Definitie DefinitieCode Verwijzing
Block.png NL-CM:13.6.1 Arrowdown.pngSOEPVerslag Rootconcept van de bouwsteen SOEPVerslag. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen SOEPVerslag.
TS.png NL-CM:13.6.2 Arrowright.pngSOEPVerslagDatumTijd 0..1 Datum en tijd waarop het verslag vastgelegd is
Verwijzing.png NL-CM:13.6.3 Arrowright.pngAuteur::Zorgverlener 0..1 De zorgverlener die het verslag heeft opgesteld en verantwoordelijk is voor de inhoud.
Block.png Zorgverlener
Folder.png NL-CM:13.6.4 Arrowdown.pngSOEPRegel 1..4 Container van het concept SOEPRegel. Deze container bevat alle gegevenselementen van het concept SOEPRegel.
CD.png NL-CM:13.6.5 Arrowright.pngSOEPRegelCode 0..1 Aan een regel kunnen eventueel gecodeerde waarden toegevoegd worden die essentiële aspecten van de regel beschrijven.

Bij een SOEP verslag worden alleen aan de S en E regel eventueel een ICPC code toegekend.

List2.png SOEPRegelCodeCodelijst
CD.png NL-CM:13.6.6 Arrowright.pngSOEPRegelNaam 1 De naam van de SOEP regel als gecodeerde omschrijving. Voor een SOEP verslag kan dit één van de volgende waarden zijn: subjectief, objectief, evaluatie of plan.
List2.png SOEPRegelNaamCodelijst
ST.png NL-CM:13.6.7 Arrowright.pngSOEPRegelTekst 1 De feitelijke inhoud van de sectie als vrije tekst.
422813005 Document section

Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina List2.png

Example Instances

SOEP Verslag
SOEPVerslagDatumTijd 21-07-2019
Auteur
Medewerkerscode 01299
AGBCode 01999999
Initialen H.A
Geslachtsnaam Janszens
ZorgverlenersRol Huisarts
SOEPRegel
SOEPRegelNaam S
SOEPRegelTekst Sinds 2 maanden hoesten. Begonnen na start enalapril. Een weekje gestopt, klachten toen weg. Na hervatten klachten weer terug gekomen.
SOEPRegelCode Hoesten, ICPC code R05
SOEPRegel
SOEPRegelNaam O
SOEPRegelTekst Keelinspectie geen bijzonderheden, pulmonaal vesiculair ademgeruis (VAG)
SOEPRegel
SOEPRegelNaam E
SOEPRegelTekst bijwerking ACE-remmer
SOEPRegelCode Geneesmiddelbijwerking, ICPC code A85
SOEPRegel
SOEPRegelNaam P
SOEPRegelTekst Overzetten van enalapril naar telmisartan. Evaluatie over 2 weken.

Traceability to other Standards

Deze zorginformatie bouwsteen is gebaseerd op de bouwsteen blauwdruk ZorgNotitie-v1.0.

Valuesets

SOEPRegelCodeCodelijst

Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.6.1 Binding: Required
Conceptnaam Codestelselnaam Codesysteem OID
Alle waarden ICPC-1 NL 2.16.840.1.113883.2.4.4.31.1

SOEPRegelNaamCodelijst

Valueset OID: 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.6.2 Binding: Required
Conceptnaam Conceptcode Codestelselnaam Codesysteem OID Omschrijving
Subjective 255362007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Subjectief
Objective 260224007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Objectief
Evaluatie 129265001 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Evaluatie
Beleid 129271007 SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 Plan

Deze bouwsteen in overige publicaties

Bouwsteen verwijzingen

Deze bouwsteen verwijst naar

Deze bouwsteen wordt gebruikt in

--

Technische specificaties in HL7v3 CDA en HL7 FHIR

Om informatie op basis van zorginformatiebouwstenen uit te wisselen zijn aanvullende, meer technische specificaties nodig.
Niet iedere omgeving kan met dezelfde technische specificaties overweg. Om deze reden zijn er meerdere typen technische specificaties:

  • HL7® versie 3 CDA compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz ART-DECOR® omgeving Artdecor.jpg
  • HL7® FHIR® compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz-omgeving op de Simplifier FHIR Registry Fhir.png

Downloads

De bouwsteen is ook beschikbaar als pdf bestand PDF.png of als spreadsheet Xlsx.png

Over deze informatie

De informatie in deze wiki pagina is gebaseerd op de Publicatie 2020
SNOMED CT en LOINC codes zijn gebaseeerd op:

  • SNOMED Clinical Terms version: 20200731 [R] (July 2020 Release)
  • LOINC version 2.67

De voorwaarden van gebruik staan op de beginpagina List2.png
Deze pagina is gegenereerd op 14/10/2020 14:03:57 met ZibExtraction v. 4.0.7592.24969


Back 16.png Terug naar ZIB overzicht