OverdrachtTekstUitslag-v1.2(2015NL)

Algemeen

Naam: nl.nfu.OverdrachtTekstUitslag
Versie: 1.2
ZIB Status:Final
Publicatie: 2015
Publicatie status: Published
Publicatie datum: 1-4-2015

---

Terug naar ZIB overzicht

Metadata

DCM::CoderList	Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::ContactInformation.Address	*
DCM::ContactInformation.Name	*
DCM::ContactInformation.Telecom	*
DCM::ContentAuthorList	Projectgroep Generieke Overdrachtsgegevens & Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::CreationDate	14-12-2012
DCM::DeprecatedDate
DCM::DescriptionLanguage	nl
DCM::EndorsingAuthority.Address
DCM::EndorsingAuthority.Name	NFU
DCM::EndorsingAuthority.Telecom
DCM::Id	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.13.2
DCM::KeywordList	laboratorium uitslagen, verslagen
DCM::LifecycleStatus	Final
DCM::ModelerList	Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::Name	nl.nfu.OverdrachtTekstUitslag
DCM::PublicationDate	1-4-2015
DCM::PublicationStatus	Published
DCM::ReviewerList	Projectgroep Generieke Overdrachtsgegevens & Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::RevisionDate	1-4-2015
DCM::Superseeds
DCM::Version	1.2
HCIM::PublicationLanguage	NL

Revision History

Publicatieversie 1.0 (15-02-2013)

Publicatieversie 1.1 (01-07-2013)

Publicatieversie 1.2 (01-04-2015)

ZIB-76	OverdrachtTekstUitslag Omschrijving
ZIB-130	Samenvoegen bouwstenen OverdrachtLabuitslag en OverdrachtTekstuitslag tot een bouwsteen.
ZIB-274	In de klinische bouwsteen OverdrachtTekstUitslag kwam de naam van de gekoppelde waardenlijst van concept TekstUitslagStatus niet overeen met de tagged value van het concept.
ZIB-275	In de klinische bouwsteen OverdrachtTekstUitslag kwam de naam van de gekoppelde waardenlijst van concept TekstUitslagType niet overeen met de tagged value van het concept.
ZIB-322	Wijziging paragraaf concept
ZIB-323	Wijzing paragraaf Purpose
ZIB-370	ResultaatStatusCodelijst en TekstUitslagCodelijst codes aanpassen

Incl. algemene wijzigingsverzoeken:

ZIB-94	Aanpassen tekst van Disclaimer, Terms of Use & Copyrights
ZIB-154	Consequenties opsplitsing Medicatie bouwstenen voor overige bouwstenen.
ZIB-200	Naamgeving SNOMED CT in tagged values klinische bouwstenen gelijk getrokken.
ZIB-201	Naamgeving OID: in tagged value notes van klinische bouwstenen gelijk getrokken.
ZIB-309	EOI aangepast
ZIB-324	Codelijsten Name en Description beginnen met een Hoofdletter
ZIB-326	Tekstuele aanpassingen conform de kwaliteitsreview kerngroep 2015

Concept

Een tekstuitslag beschrijft de bevindingen en interpretatie van diagnostische of therapeutische verrichtingen, uitgevoerd op patiènten of monsters afkomstig van de patiënt.

Purpose

Het vastleggen van de resultaten van diagnostische verrichtingen ten behoeve van communicatie hiervan met de aanvrager van de verrichting en het documenteren van de bevindingen naar aanleiding van therapeutische verrichtingen.

Evidence Base

De meeste uitslagen van verrichtingen en sommige uitslagen van laboratorium onderzoeken zijn verhalend van aard. Formele structuur is ook in de aanleverende en ontvangende systemen meestal niet aanwezig. Daarmee is verdere structurering van de overdrachtsinformatie voor deze gegevens dus ook niet zinvol. Het gaat hierbij om o.a. verslagen van radiologie, pathologie, scopieën, echografie, etc en laboratoriumonderzoeken als banale kweken, waar uitslag, interpretatie en advies integraal onderdeel uitmaken van de uitslag.

Bij uitslagen van laboratoriumbepalingen is het moeilijk eenduidig aan te geven wanneer deze bouwsteen gebruikt moet worden en wanneer de bouwsteen OverdrachtLaboratoriumUitslag gebruikt moet worden.
In het algemeen worden laboratoriumtesten die resulteren in een waarde (7,1 mmol/L), rangtelwoord (++ uit reeks tot ++++) of een kwantitatieve uitslag (Weinig) het beste overgedragen met OverdrachtLaboratoriumUitslag en is deze bouwsteen meer geschikt voor tekstuele uitslagen die langer dan een paar woorden zijn.
In vrijwel alle laboratoria komen beide soorten testen voor.
De toepasbaarheid wordt niet door het soort lab maar door het soort uitslag bepaald.

Information Model

Type	Id	Concept						Card.	Definitie	DefinitieCode	Verwijzing
	NL-CM:13.2.1	TekstUitslag							Rootconcept van de bouwsteen OverdrachtTekstUitslag. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen OverdrachtTekstUitslag.
	NL-CM:13.2.3		TekstUitslagDatumTijd					0..1	Datum en eventueel tijdstip van de uitslag. Datum waarop de verrichting wordt vermeld in de bouwsteen OverdrachtVerrichting.
	NL-CM:13.2.5		Verrichting					0..1	Verwijzing naar de bouwsteen OverdrachtVerrichting en daarin ook de verrichtingsdatum, aanvragend en uitvoerend specialisme.		OverdrachtVerrichting
	NL-CM:13.2.6		TekstUitslagStatus					0..1	De status van de uitslag.		TekstStatusCodelijst
	NL-CM:13.2.2		TekstResultaat					1	Het tekstverslag waarin de feitelijke resultaat van de test of de verrichting staat.
	NL-CM:13.2.4		TekstUitslagType					1	Het soort resultaat.		TekstUitslagTypeCodelijst

Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina

Example Instances

Tekst Uitslag Datum Tijd	05-12-2014 17:00 uur
Tekst Uitslag Type	Röntgen
Tekst Uitslag Status	Voorlopig
TekstResultaat
Aanvr. Arts: Onbekende arts Uitv. Dienst: Radiologie ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Onderzoeksnummer: ……… Onderzoek: CR THORAX BED (085002BED) uitgevoerd op 05-12-2014 17:00 uur Status verslag: voorlopig getekend. Voorlopig getekend door …………. op 05-12-2014 17:00 uur ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Verslag: Datum 05-12-2014 CR THORAX Klinische gegevens: Opname van het respiratoire insufficiëntie bij pneumonie. Vraagstelling: Afname infiltraat? Verslag: Liggende opname vergeleken met onderzoek van 31/10/2012. Hoogliggende positie van de trachea tube 7 cm boven de carina, idealiter 4-6 cm. Onveranderd goede positie van jugularislijn over rechts met tip in vena cava superior. Twee lijnstructuren te volgen over de oesophagus tot subdiafragmaal. Hoogstand van het rechter hemidiafragma conform. Pleuravocht rechts. Goede afgrensbaarheid linker diafragma en enige afname stuwingsbeeld. Iets afname van diffuse consolidatie rechter thoraxhelft. Verdichting in de fissura minor, passend bij plaatatelectase. Conclusie: Hoge ligging trachea tube. Iets afname van diffuse consolidaties rechter thoraxhelft. Afname stuwingsbeeld. Dit is een op 05-12-2014 17:00 uur voorlopig rapport.

TekstUitslagDatumTijd	15-08-2014 11:00 uur
TekstUitslagType	CT
TekstUitslagStatus	Definitief
TekstResultaat
Onderzoek Coloscopie Datum onderzoek Patiëntnaam Geboortedatum Patiëntnummer Verwijzing door …… Geachte collega, Op 15-08-2014 zag ik uw patiënt, de heer Beem………, voor een Coloscopie (CF-Q160AL; 118) op de afdeling Maag-, darm- en leverziekten. Coloscopie Indicatie gemetastaseerd NSCLC st IV wv chemotherapie en radiotherapie. Sinds 4 wkn persisterende diarree. radiatie proctitis? Premedicatie: Geen. Verslag Het colon is voorbereid met Klean Prep. Introductie vindt plaats tot in het coecum met identificatie van appendixopening en valvula bauhini zonder inspectie van terminale ileum. De darm is goed gereinigd. Anus Hemorrhoiden. Bij RT: geen afwijkingen voelbaar. Darm Het lumen van de dikke darm is normaal van kaliber. Linkszijdige diverticulose. Het slijmvlies van het gehele colon toont geen afwijking. Rectum bij inversie wel bekeken, hemorrhoiden. Inzending voor histologie PA I colon ascendens biopten PA II transversum biopten PA III sigmoid PA IV rectum Complicaties Geen. Indien binnen 30 dagen een mogelijke late complicatie wordt waargenomen, verzoek ik u dit aan ons te melden. Conclusie Geen afwijkingen waarneembaar bij coloscopie. Advies Expectatief tav diarree. Het verdere beleid is afhankelijk van de uitslag van het onderzoek door de patholoog-anatoom; Code: 20829

Valuesets

TekstStatusCodelijst

Valueset OID 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.2.2

Conceptnaam	Conceptcode	Codestelselnaam	Codesysteem OID	Omschrijving
Pending	pending	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1	Uitslag volgt
Preliminary	preliminary	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1	Voorlopig
Final	final	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1	Definitief
Appended	appended	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1	Aanvullend
Corrected	corrected	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1	Gecorrigeerd

TekstUitslagTypeCodelijst

Valueset OID 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.2.1

Conceptnaam	Conceptcode	Codestelselnaam	Codesysteem OID	Omschrijving
Microbiology	19851009	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	microbiologie
Imaging	363679005	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	overige beeld vormende techniek
X-ray	363680008	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	röntgen
Ultrasound	16310003	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	echografie
CT	77477000	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	CT
MRI	113091000	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	MRI
Angiography	77343006	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	angiografie
Cardiac Echo	40701008	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	echocardiografie
Nuclear Medicine	371572003	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	nucleaire geneeskunde
Pathology	108257001	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	pathologie
Procedure	71388002	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	procedure

Meer over deze bouwsteen

Voor meer technisch georientieerde informatie en HL7/ XML materialen wordt verwezen naar de informatie op de Nictiz Art-Decor site over deze bouwsteen[1]
De bouwsteen is ook beschikbaar als pdf bestand of als spreadsheet

Over deze informatie

De informatie in deze wiki pagina is gebaseerd op de Registratie aan de bron publicatie 2015 incl. errata dd. 16-07-2015
De voorwaarden van gebruik staan op de beginpagina
Deze pagina is gegenereerd op 27/09/2017 17:02:50

---

Terug naar ZIB overzicht