OverdrachtTekstUitslag-v1.2(2015NL)
Inhoud
Algemeen
Naam: nl.nfu.OverdrachtTekstUitslag 
Versie: 1.2
ZIB Status:Final
Publicatie: 2015
Publicatie status: Published
Publicatie datum: 1-4-2015
Metadata
| DCM::CoderList | Kerngroep Registratie aan de Bron |
| DCM::ContactInformation.Address | * |
| DCM::ContactInformation.Name | * |
| DCM::ContactInformation.Telecom | * |
| DCM::ContentAuthorList | Projectgroep Generieke Overdrachtsgegevens & Kerngroep Registratie aan de Bron |
| DCM::CreationDate | 14-12-2012 |
| DCM::DeprecatedDate | |
| DCM::DescriptionLanguage | nl |
| DCM::EndorsingAuthority.Address | |
| DCM::EndorsingAuthority.Name | NFU |
| DCM::EndorsingAuthority.Telecom | |
| DCM::Id | 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.13.2 |
| DCM::KeywordList | laboratorium uitslagen, verslagen |
| DCM::LifecycleStatus | Final |
| DCM::ModelerList | Kerngroep Registratie aan de Bron |
| DCM::Name | nl.nfu.OverdrachtTekstUitslag |
| DCM::PublicationDate | 1-4-2015 |
| DCM::PublicationStatus | Published |
| DCM::ReviewerList | Projectgroep Generieke Overdrachtsgegevens & Kerngroep Registratie aan de Bron |
| DCM::RevisionDate | 1-4-2015 |
| DCM::Superseeds | |
| DCM::Version | 1.2 |
| HCIM::PublicationLanguage | NL |
Revision History
Publicatieversie 1.0 (15-02-2013)
Publicatieversie 1.1 (01-07-2013)
Publicatieversie 1.2 (01-04-2015)
| ZIB-76 | OverdrachtTekstUitslag Omschrijving |
| ZIB-130 | Samenvoegen bouwstenen OverdrachtLabuitslag en OverdrachtTekstuitslag tot een bouwsteen. |
| ZIB-274 | In de klinische bouwsteen OverdrachtTekstUitslag kwam de naam van de gekoppelde waardenlijst van concept TekstUitslagStatus niet overeen met de tagged value van het concept. |
| ZIB-275 | In de klinische bouwsteen OverdrachtTekstUitslag kwam de naam van de gekoppelde waardenlijst van concept TekstUitslagType niet overeen met de tagged value van het concept. |
| ZIB-322 | Wijziging paragraaf concept |
| ZIB-323 | Wijzing paragraaf Purpose |
| ZIB-370 | ResultaatStatusCodelijst en TekstUitslagCodelijst codes aanpassen |
Incl. algemene wijzigingsverzoeken:
| ZIB-94 | Aanpassen tekst van Disclaimer, Terms of Use & Copyrights |
| ZIB-154 | Consequenties opsplitsing Medicatie bouwstenen voor overige bouwstenen. |
| ZIB-200 | Naamgeving SNOMED CT in tagged values klinische bouwstenen gelijk getrokken. |
| ZIB-201 | Naamgeving OID: in tagged value notes van klinische bouwstenen gelijk getrokken. |
| ZIB-309 | EOI aangepast |
| ZIB-324 | Codelijsten Name en Description beginnen met een Hoofdletter |
| ZIB-326 | Tekstuele aanpassingen conform de kwaliteitsreview kerngroep 2015 |
Concept
Een tekstuitslag beschrijft de bevindingen en interpretatie van diagnostische of therapeutische verrichtingen, uitgevoerd op patiènten of monsters afkomstig van de patiënt.
Purpose
Het vastleggen van de resultaten van diagnostische verrichtingen ten behoeve van communicatie hiervan met de aanvrager van de verrichting en het documenteren van de bevindingen naar aanleiding van therapeutische verrichtingen.
Evidence Base
De meeste uitslagen van verrichtingen en sommige uitslagen van laboratorium onderzoeken zijn verhalend van aard. Formele structuur is ook in de aanleverende en ontvangende systemen meestal niet aanwezig. Daarmee is verdere structurering van de overdrachtsinformatie voor deze gegevens dus ook niet zinvol. Het gaat hierbij om o.a. verslagen van radiologie, pathologie, scopieën, echografie, etc en laboratoriumonderzoeken als banale kweken, waar uitslag, interpretatie en advies integraal onderdeel uitmaken van de uitslag.
Bij uitslagen van laboratoriumbepalingen is het moeilijk eenduidig aan te geven wanneer deze bouwsteen gebruikt moet worden en wanneer de bouwsteen OverdrachtLaboratoriumUitslag gebruikt moet worden.
In het algemeen worden laboratoriumtesten die resulteren in een waarde (7,1 mmol/L), rangtelwoord (++ uit reeks tot ++++) of een kwantitatieve uitslag (Weinig) het beste overgedragen met OverdrachtLaboratoriumUitslag en is deze bouwsteen meer geschikt voor tekstuele uitslagen die langer dan een paar woorden zijn.
In vrijwel alle laboratoria komen beide soorten testen voor.
De toepasbaarheid wordt niet door het soort lab maar door het soort uitslag bepaald.
Information Model
| Type | Id | Concept | Card. | Definitie | DefinitieCode | Verwijzing | |||||||
|
NL-CM:13.2.1 |  TekstUitslag
|
Rootconcept van de bouwsteen OverdrachtTekstUitslag. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen OverdrachtTekstUitslag. | ||||||||||
|
NL-CM:13.2.3 |  TekstUitslagDatumTijd
|
0..1 | Datum en eventueel tijdstip van de uitslag.
Datum waarop de verrichting wordt vermeld in de bouwsteen OverdrachtVerrichting. |
|||||||||
|
NL-CM:13.2.5 | Verrichting
|
0..1 | Verwijzing naar de bouwsteen OverdrachtVerrichting en daarin ook de verrichtingsdatum, aanvragend en uitvoerend specialisme. |
| ||||||||
|
NL-CM:13.2.6 | TekstUitslagStatus
|
0..1 | De status van de uitslag. |
| ||||||||
|
NL-CM:13.2.2 | TekstResultaat
|
1 | Het tekstverslag waarin de feitelijke resultaat van de test of de verrichting staat. | |||||||||
|
|
NL-CM:13.2.4 | TekstUitslagType
|
1 | Het soort resultaat. |
| ||||||||
Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina 
Example Instances
| Tekst Uitslag Datum Tijd | 05-12-2014 17:00 uur |
| Tekst Uitslag Type | Röntgen |
| Tekst Uitslag Status | Voorlopig |
| TekstResultaat | |
| Aanvr. Arts: Onbekende arts Uitv. Dienst: Radiologie ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Onderzoeksnummer: ……… Onderzoek: CR THORAX BED (085002BED) uitgevoerd op 05-12-2014 17:00 uur Status verslag: voorlopig getekend. Voorlopig getekend door …………. op 05-12-2014 17:00 uur ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Verslag: Datum 05-12-2014 CR THORAX Klinische gegevens: Opname van het respiratoire insufficiëntie bij pneumonie. Vraagstelling: Afname infiltraat? Verslag: Liggende opname vergeleken met onderzoek van 31/10/2012. Hoogliggende positie van de trachea tube 7 cm boven de carina, idealiter 4-6 cm. Onveranderd goede positie van jugularislijn over rechts met tip in vena cava superior. Twee lijnstructuren te volgen over de oesophagus tot subdiafragmaal. Hoogstand van het rechter hemidiafragma conform. Pleuravocht rechts. Goede afgrensbaarheid linker diafragma en enige afname stuwingsbeeld. Iets afname van diffuse consolidatie rechter thoraxhelft. Verdichting in de fissura minor, passend bij plaatatelectase. Conclusie: Hoge ligging trachea tube. Iets afname van diffuse consolidaties rechter thoraxhelft. Afname stuwingsbeeld. Dit is een op 05-12-2014 17:00 uur voorlopig rapport. | |
| TekstUitslagDatumTijd | 15-08-2014 11:00 uur |
| TekstUitslagType | CT |
| TekstUitslagStatus | Definitief |
| TekstResultaat | |
| Onderzoek Coloscopie Datum onderzoek Patiëntnaam Geboortedatum Patiëntnummer Verwijzing door …… Geachte collega, Op 15-08-2014 zag ik uw patiënt, de heer Beem………, voor een Coloscopie (CF-Q160AL; 118) op de afdeling Maag-, darm- en leverziekten. Coloscopie Indicatie gemetastaseerd NSCLC st IV wv chemotherapie en radiotherapie. Sinds 4 wkn persisterende diarree. radiatie proctitis? Premedicatie: Geen. Verslag Het colon is voorbereid met Klean Prep. Introductie vindt plaats tot in het coecum met identificatie van appendixopening en valvula bauhini zonder inspectie van terminale ileum. De darm is goed gereinigd. Anus Hemorrhoiden. Bij RT: geen afwijkingen voelbaar. Darm Het lumen van de dikke darm is normaal van kaliber. Linkszijdige diverticulose. Het slijmvlies van het gehele colon toont geen afwijking. Rectum bij inversie wel bekeken, hemorrhoiden. Inzending voor histologie PA I colon ascendens biopten PA II transversum biopten PA III sigmoid PA IV rectum Complicaties Geen. Indien binnen 30 dagen een mogelijke late complicatie wordt waargenomen, verzoek ik u dit aan ons te melden. Conclusie Geen afwijkingen waarneembaar bij coloscopie. Advies Expectatief tav diarree. Het verdere beleid is afhankelijk van de uitslag van het onderzoek door de patholoog-anatoom; Code: 20829 | |
Valuesets
TekstStatusCodelijst
| Valueset OID 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.2.2 |
| Conceptnaam | Conceptcode | Codestelselnaam | Codesysteem OID | Omschrijving |
| Pending | pending | ResultaatStatus | 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1 | Uitslag volgt |
| Preliminary | preliminary | ResultaatStatus | 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1 | Voorlopig |
| Final | final | ResultaatStatus | 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1 | Definitief |
| Appended | appended | ResultaatStatus | 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1 | Aanvullend |
| Corrected | corrected | ResultaatStatus | 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.15.1 | Gecorrigeerd |
TekstUitslagTypeCodelijst
| Valueset OID 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.2.1 |
| Conceptnaam | Conceptcode | Codestelselnaam | Codesysteem OID | Omschrijving |
| Microbiology | 19851009 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | microbiologie |
| Imaging | 363679005 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | overige beeld vormende techniek |
| X-ray | 363680008 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | röntgen |
| Ultrasound | 16310003 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | echografie |
| CT | 77477000 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | CT |
| MRI | 113091000 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | MRI |
| Angiography | 77343006 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | angiografie |
| Cardiac Echo | 40701008 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | echocardiografie |
| Nuclear Medicine | 371572003 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | nucleaire geneeskunde |
| Pathology | 108257001 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | pathologie |
| Procedure | 71388002 | SNOMED CT | 2.16.840.1.113883.6.96 | procedure |
Deze bouwsteen in overige publicaties
Meer over deze bouwsteen
Om informatie op basis van zorginformatiebouwstenen uit te wisselen zijn aanvullende, meer technische specificaties nodig.
Niet iedere omgeving kan met dezelfde technische specificaties overweg. Om deze reden zijn er meerdere typen technische specificaties:
- HL7® versie 3 CDA compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz ART-DECOR® omgeving
- HL7® FHIR® compatibele specificaties, beschikbaar via de Nictiz-omgeving op de Simplifier FHIR Registry
De bouwsteen is ook beschikbaar als pdf bestand 
of als spreadsheet 
Over deze informatie
De informatie in deze wiki pagina is gebaseerd op de Registratie aan de bron publicatie 2015 incl. errata dd. 16-07-2015
De voorwaarden van gebruik staan op de beginpagina
Deze pagina is gegenereerd op 24/01/2018 17:01:11
