TekstUitslag-v4.0(2017NL)

Algemeen

Naam: nl.zorg.TekstUitslag
Versie: 4.0
ZIB Status:Final
Publicatie: 2017
Publicatie status: Prepublished
Publicatie datum: 04-09-2017

---

Terug naar ZIB overzicht

Metadata

DCM::CoderList	Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::ContactInformation.Address	*
DCM::ContactInformation.Name	*
DCM::ContactInformation.Telecom	*
DCM::ContentAuthorList	Projectgroep Generieke Overdrachtsgegevens & Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::CreationDate	14-12-2012
DCM::DeprecatedDate
DCM::DescriptionLanguage	nl
DCM::EndorsingAuthority.Address
DCM::EndorsingAuthority.Name	PM
DCM::EndorsingAuthority.Telecom
DCM::Id	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.3.13.2
DCM::KeywordList	laboratorium uitslagen, verslagen
DCM::LifecycleStatus	Final
DCM::ModelerList	Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::Name	nl.zorg.TekstUitslag
DCM::PublicationDate	04-09-2017
DCM::PublicationStatus	Prepublished
DCM::ReviewerList	Projectgroep Generieke Overdrachtsgegevens & Kerngroep Registratie aan de Bron
DCM::RevisionDate	04-09-2017
DCM::Superseeds	nl.zorg.OverdrachtTekstUitslag-v3.0
DCM::Version	4.0
HCIM::PublicationLanguage	NL

Revision History

Publicatieversie 1.0 (15-02-2013)

Publicatieversie 1.1 (01-07-2013)

Publicatieversie 1.2 (01-04-2015)

ZIB-76	OverdrachtTekstUitslag Omschrijving
ZIB-130	Samenvoegen bouwstenen OverdrachtLabuitslag en OverdrachtTekstuitslag tot een bouwsteen.
ZIB-274	In de klinische bouwsteen OverdrachtTekstUitslag kwam de naam van de gekoppelde waardenlijst van concept TekstUitslagStatus niet overeen met de tagged value van het concept.
ZIB-275	In de klinische bouwsteen OverdrachtTekstUitslag kwam de naam van de gekoppelde waardenlijst van concept TekstUitslagType niet overeen met de tagged value van het concept.
ZIB-322	Wijziging paragraaf concept
ZIB-323	Wijzing paragraaf Purpose
ZIB-370	ResultaatStatusCodelijst en TekstUitslagCodelijst codes aanpassen

Incl. algemene wijzigingsverzoeken:

ZIB-94	Aanpassen tekst van Disclaimer, Terms of Use & Copyrights
ZIB-154	Consequenties opsplitsing Medicatie bouwstenen voor overige bouwstenen.
ZIB-200	Naamgeving SNOMED CT in tagged values klinische bouwstenen gelijk getrokken.
ZIB-201	Naamgeving OID: in tagged value notes van klinische bouwstenen gelijk getrokken.
ZIB-309	EOI aangepast
ZIB-324	Codelijsten Name en Description beginnen met een Hoofdletter
ZIB-326	Tekstuele aanpassingen conform de kwaliteitsreview kerngroep 2015

Publicatieversie 3.0 (01-05-2016)

ZIB-423	Verkeerd bron-codestelsel gekoppeld aan de 'TestStatusCodelijst'.
ZIB-453	Wijziging naamgeving ZIB's en logo's door andere opzet van beheer

Publicatieversie 4.0 (04-09-2017)

ZIB-549	De Engelse naam van de bouwsteen en het rootconcept zijn niet correct
ZIB-576	Aanpassen bouwstenen die nog de prefix overdracht hebben, zodat de prefix kan vervallen.

.

Concept

Een tekstuitslag beschrijft de bevindingen en interpretatie van diagnostische of therapeutische verrichtingen, uitgevoerd op patiènten of monsters afkomstig van de patiënt.

Purpose

Het vastleggen van de resultaten van diagnostische verrichtingen ten behoeve van communicatie hiervan met de aanvrager van de verrichting en het documenteren van de bevindingen naar aanleiding van therapeutische verrichtingen.

Evidence Base

De meeste uitslagen van verrichtingen en sommige uitslagen van laboratorium onderzoeken zijn verhalend van aard. Het gaat hierbij om o.a. verslagen van radiologie, pathologie, scopieën, echografie, etc en laboratoriumonderzoeken als banale kweken, waar uitslag, interpretatie en advies integraal onderdeel uitmaken van de uitslag. Deze bouwsteen kan gebruikt worden voor deze niet verder gestructureerde uitslagen.

Bij uitslagen van laboratoriumbepalingen is het moeilijk eenduidig aan te geven wanneer deze bouwsteen gebruikt moet worden en wanneer de bouwsteen LaboratoriumUitslag gebruikt moet worden.
In het algemeen worden laboratoriumtesten die resulteren in een waarde (7,1 mmol/L), rangtelwoord (++ uit reeks tot ++++) of een kwantitatieve uitslag (Weinig) het beste overgedragen met LaboratoriumUitslag en is deze bouwsteen meer geschikt voor tekstuele uitslagen die langer dan een paar woorden zijn.
In vrijwel alle laboratoria komen beide soorten testen voor.
De toepasbaarheid wordt niet door het soort lab maar door het soort uitslag bepaald.

Information Model

Type	Id	Concept						Card.	Definitie	DefinitieCode	Verwijzing
	NL-CM:13.2.1	TekstUitslag							Rootconcept van de bouwsteen TekstUitslag. Dit rootconcept bevat alle gegevenselementen van de bouwsteen TekstUitslag.
	NL-CM:13.2.3		TekstUitslagDatumTijd					0..1	Datum en eventueel tijdstip van de uitslag. Datum waarop de verrichting die in Tekstuitslag documenteert, verricht is.
	NL-CM:13.2.5		Verrichting					0..1	Verwijzing naar de bouwsteen Verrichting en daarin ook de verrichtingsdatum, aanvragend en uitvoerend specialisme.		Verrichting
	NL-CM:13.2.6		TekstUitslagStatus					0..1	De status van de uitslag.		TekstStatusCodelijst
	NL-CM:13.2.2		TekstResultaat					1	Het tekstverslag waarin de feitelijke resultaat van de test of de verrichting staat.
	NL-CM:13.2.4		TekstUitslagType					1	Het soort resultaat.		TekstUitslagTypeCodelijst

Kolommen Concept en DefinitieCode: houdt de muis boven de waarde voor meer informatie
Voor uitleg over de gebruikte symbolen, zie de legenda pagina

Example Instances

Tekst Uitslag Datum Tijd		05-12-2014 17:00 uur
Tekst Uitslag Type		Röntgen
Tekst Uitslag Status		Voorlopig
Verrichting
	VerrichtingType	CR THORAX BED (085002BED)
	Uitvoerder	Dr. A
	Locatie	Radiologie
	Aanvrager	Onbekende arts
TekstResultaat
Klinische gegevens: Opname van het respiratoire insufficiëntie bij pneumonie. Vraagstelling: Afname infiltraat? Verslag: Liggende opname vergeleken met onderzoek van 31/10/2012. Hoogliggende positie van de trachea tube 7 cm boven de carina, idealiter 4-6 cm. Onveranderd goede positie van jugularislijn over rechts met tip in vena cava superior. Twee lijnstructuren te volgen over de oesophagus tot subdiafragmaal. Hoogstand van het rechter hemidiafragma conform. Pleuravocht rechts. Goede afgrensbaarheid linker diafragma en enige afname stuwingsbeeld. Iets afname van diffuse consolidatie rechter thoraxhelft. Verdichting in de fissura minor, passend bij plaatatelectase. Conclusie: Hoge ligging trachea tube. Iets afname van diffuse consolidaties rechter thoraxhelft. Afname stuwingsbeeld.

TekstUitslagDatumTijd		15-08-2014 11:00 uur
TekstUitslagType		Procedure
TekstUitslagStatus		Definitief
Verrichting
	VerrichtingType	Colonoscopie
	Uitvoerder	Dr. B
TekstResultaat
Indicatie gemetastaseerd NSCLC st IV wv chemotherapie en radiotherapie. Sinds 4 wkn persisterende diarree. radiatie proctitis? Premedicatie: Geen. Verslag Het colon is voorbereid met Klean Prep. Introductie vindt plaats tot in het coecum met identificatie van appendixopening en valvula bauhini zonder inspectie van terminale ileum. De darm is goed gereinigd. Anus Hemorrhoiden. Bij RT: geen afwijkingen voelbaar. Darm Het lumen van de dikke darm is normaal van kaliber. Linkszijdige diverticulose. Het slijmvlies van het gehele colon toont geen afwijking. Rectum bij inversie wel bekeken, hemorrhoiden. Inzending voor histologie PA I colon ascendens biopten PA II transversum biopten PA III sigmoid PA IV rectum Complicaties Geen. Indien binnen 30 dagen een mogelijke late complicatie wordt waargenomen, verzoek ik u dit aan ons te melden. Conclusie Geen afwijkingen waarneembaar bij coloscopie. Advies Expectatief tav diarree. Het verdere beleid is afhankelijk van de uitslag van het onderzoek door de patholoog-anatoom; Code: 20829

Valuesets

TekstStatusCodelijst

Valueset OID 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.2.2

Conceptnaam	Conceptcode	Codestelselnaam	Codesysteem OID	Omschrijving
Pending	pending	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.16.1	Uitslag volgt
Preliminary	preliminary	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.16.1	Voorlopig
Final	final	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.16.1	Definitief
Appended	appended	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.16.1	Aanvullend
Corrected	corrected	ResultaatStatus	2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.4.16.1	Gecorrigeerd

TekstUitslagTypeCodelijst

Valueset OID 2.16.840.1.113883.2.4.3.11.60.40.2.13.2.1

Conceptnaam	Conceptcode	Codestelselnaam	Codesysteem OID	Omschrijving
Microbiology	19851009	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	microbiologie
Imaging	363679005	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	overige beeld vormende techniek
X-ray	363680008	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	röntgen
Ultrasound	16310003	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	echografie
CT	77477000	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	CT
MRI	113091000	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	MRI
Angiography	77343006	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	angiografie
Cardiac Echo	40701008	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	echocardiografie
Nuclear Medicine	371572003	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	nucleaire geneeskunde
Pathology	108257001	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	pathologie
Procedure	71388002	SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	procedure

Meer over deze bouwsteen

Voor meer technisch georientieerde informatie en HL7/ XML materialen wordt verwezen naar de informatie op de Nictiz Art-Decor site over deze bouwsteen[1]
De bouwsteen is ook beschikbaar als pdf bestand of als spreadsheet

Over deze informatie

De informatie in deze wiki pagina is gebaseerd op de Prerelease 2017 #1
De voorwaarden van gebruik staan op de beginpagina
Deze pagina is gegenereerd op 21/09/2017 17:35:49

---

Terug naar ZIB overzicht