Herziening zib Probleem v1.0

Aanleiding

De zib Probleem dekt enerzijds een veelheid aan concepten en laat anderzijds maar een beperkte uitdrukkingskracht toe voor deze concepten afzonderlijk.
EPD's ondersteunen deze ontbrekende uitdrukkingskracht deels wel, zij het – afhankelijk van de applicatie – in meer of mindere mate.
De beperkingen van de zib Probleem hebben geleid tot een aantal ingediende issues. Daarnaast zijn er ook andere problemen die rechtstreeks voortvloeien uit het feit dat de zib verschillende concepten representeert.
Een scheiding van concepten maakt het mogelijk om zowel de meeste issues als een aantal algemenere problemen met de zib Probleem op te lossen.
Hieronder geven we een beknopt overzicht van de beperkingen van de zib Probleem.

Elementen van de zib Probleem zijn niet toereikend of van toepassing voor alle probleemtypes

De huidige zib Probleem dekt meerdere concepten, zoals symptoom, bevinding, functionele beperking en conditie, maar de elementen zijn niet voor elk van deze concepten voldoende of van toepassing.

Betekenis van element afhankelijk van concept

De betekenis van het element ProbleemBeginDatum hangt af van het type probleem:

• Bij een diagnose betreft het de diagnosedatum
• Bij een klacht of symptoom betreft het de begindatum

Element niet van toepassing bij elk concept

• Verificatiestatus is niet van toepassing bij klachten en bevindingen.

Gebrek aan uitdrukkingskracht op elementniveau

De volgende informatie kan men nu niet representeren:

• Diagnosedatum én begindatum van onderliggende ziekte of conditie (zie ook issue ZIB-1146).
• Diagnosesteller (zie ook issue ZIB-1286).
• Diagnose als complicatie (zie ook issues ZIB-628 en ZIB-969).
• Details van een klacht of symptoom, zoals de ernst, ontstaanswijze, beloop, patroon in de tijd, beïnvloedende factoren en anatomische locatie.
• Kenmerken van de conditie of ziekte zelf, zoals duur, beloop en ernst.

Onvoldoende uitdrukkingskracht voor relaties tussen de probleemtypes onderling

De zib Probleem omvat meerdere concepten (probleemtypes), maar er zijn ook relaties tussen deze concepten die men nu niet expliciet kan weergeven:

Onderscheid tussen meerdere problemen en voortschrijdend diagnostisch inzicht.

Zie de casus hieronder:

Bovenstaande casus geeft enerzijds de symptomen bij de patiënt en anderzijds de diagnostiek van de arts weer op een tijdlijn.
Als je de diagnoses van de arts wilt weergeven m.b.v. de zib Probleem, krijg je twee instantiaties van de zib Probleem, hieronder weergeven in de blauwe blokjes:

Aangeven dat Longontsteking de diagnose Bronchitis vervangt op basis van voortschrijdend inzicht vergt een relatie tussen de twee instantiaties van de zib probleem.

Relatie tussen symptomen en diagnose (zie ook issue ZIB-1753)

Onderstaand voorbeeld geeft op basis van bovenstaande casus weer waar men tegenaan loopt als je de relatie tussen diagnose en symptomen wilt representeren met instantiaties van de zib Probleem:

Het leggen van een relatie tussen een symptoom en een diagnose vergt een relatie tussen een instantiatie met ProbleemType Symptoom naar een instantiatie met ProbleemType Diagnose.
Als de arts op een later moment de diagnose wijzigt, ‘hangen’ de symptomen nog onder de voorgaande diagnose. Dit betekent dat die symptoomverwijzingen ook naar de vervolgdiagnose moeten verwijzen.

Differentiaaldiagnose

Bij een differentiaaldiagnose zijn er twee of meer diagnoses die in overweging zijn. Nader onderzoek is nodig om tot één vermoedelijke of bevestigde diagnose te komen.
De zib Probleem laat maar één diagnose per probleemregistratie toe. Zie onderstaand voorbeeld:

Bij bovenstaande DD hebben de drie diagnoses ‘duizeligheid' als gemeenschappelijk symptoom. Het is aannemelijk dat het om een differentiaaldiagnose gaat (met name als de registratie gebeurt in het kader van één patiëntcontact), maar elke diagnose vergt een aparte instantiatie. De zib Probleem laat niet expliciet toe om aan te geven dat deze drie diagnoses samen de differentiaaldiagnose vormen bij één casus (dezelfde aandoening).

Aanleiding voor diagnose of complicatie (zie ook issues ZIB-628 en ZIB-969)

Denk aan verrichting en diagnose als aanleiding voor een complicatie. Voorbeeld:

Hier is een darmperforatie een diagnose die geldt als complicatie t.g.v. een uitgevoerde colonoscopie. Op zijn beurt is peritonitis (buikvliesontsteking) een complicatie van de darmperforatie.
De zib Probleem maakt het niet meer mogelijk om via ProbleemType aan te geven dat het een complicatie betreft en de zib biedt geen mogelijkheid om de relatie te leggen met de aanleiding voor de complicatie.
Een diagnose hoeft geen complicatie te zijn om aanleiding aan te geven. Men kan bijv. een relatie leggen naar de diagnose van een andere aandoening.
Voorbeeld: syndroom van Marfan als aanleiding voor skelet-, oog- en hartafwijkingen.

In een aantal gevallen is de relatie tussen aandoeningen op basis van medische kennis duidelijk, maar niet altijd of niet altijd voor elk specialisme. De zib Probleem biedt geen mogelijkheid om expliciet aan te geven dat het ene probleem aanleiding is voor het andere.

‘Probleem’ is geen concept op zichzelf

De zib probleem representeert in feite geen concept, maar meer een indicatie vanuit de zorgverlener dat een gegeven aandacht nodig heeft. Dat verklaart ook waarom deze zib meerdere concepten representeert.

• Heel veel verschillende zaken kunnen een probleem zijn. Dat kan zijn op somatisch, psychisch, paramedisch en verpleegkundig vlak. Denk naast genoemde probleemtypes ook aan situaties m.b.t. wonen, werk, gezin, etc..
• Het verschilt per aandachtsgebied van een zorgverlener wat hij als probleem ziet of aandacht wil geven. Staar is bijv. een probleem voor de oogarts, maar niet voor de cardioloog.
• Problemen kun je daarom zien als een deelverzameling van de patiëntgegevens die zijn gemarkeerd als probleem.
• Men kan gegevens die nu onder Probleemtype vallen niet zonder meer vastleggen zonder dat ze een ‘probleem’ zijn. In een aantal gevallen voldoet wellicht ProbleemStatus ‘niet actueel’, maar dat biedt geen duidelijk onderscheid tussen enerzijds niet meer aanwezig en anderzijds wel aanwezig, maar geen probleem.

Overwegingen bij de Herziening van de zib Probleem

Algemeen

Bij het aanpassen van een zib willen we niet alleen kijken of er elementen bij moeten komen, cardinaliteit moet worden aangepast of codelijsten moeten worden aangepast. We willen bij het zoeken naar een oplossing naast ingediende verzoeken zo mogelijk ook rekening houden met verzoeken die te verwachten zijn, omdat deze hier en daar al zijn opgedoken zonder formeel te zijn ingediend. Dit kan ook leiden tot het inzicht dat er andere nieuwe zibs nodig zijn. Bij aanpassingen aan zibs en nieuwe zibs hechten we veel belang aan conceptuele zuiverheid en één concept per zib. Dit bevordert:

• Consistentie
• Herbuikbaarheid
• Robuustheid en stabiliteit

Relatie tussen de probleemtypes

Bovenstaand voorbeeld m.b.t. de relatie tussen diagnose en symptomen laat zien dat symptomen geen kenmerken zijn van een diagnose. Er is wel een relatie tussen deze concepten, maar niet rechtstreeks met elkaar.
Dat blijkt ook uit het feit dat de diagnose kan veranderen, terwijl de symptomen hetzelfde blijven en andersom:

• Bij dezelfde symptomen kan het diagnostisch inzicht veranderen, bijv. op basis van aanvullend diagnostisch onderzoek.
• Bij dezelfde diagnose kunnen de symptomen veranderen als gevolg van het voortschrijden van het ziekteproces of als reactie op behandeling.

Symptomen zijn een uiting van de aandoening of gesteldheid die de patiënt heeft, terwijl een diagnose de duiding is die de zorgverlener aan die aandoening of gesteldheid geeft.
De relatie tussen symptomen en diagnose verloopt via de aandoening of gesteldheid van de patiënt. Zie onderstaande figuur:

De symptomen verwijzen naar de aandoening of gesteldheid waarvan zij de verschijnselen zijn en de diagnose/DD verwijst naar de aandoening of gesteldheid waarvan zij de duiding is.

• De relatie tussen de symptomen en de diagnose loopt via de aandoening of gesteldheid. Zo is op elk moment van elke aandoening of gesteldheid duidelijk wat de diagnose is en wat de symptomen daarbij zijn.
• Het voortschrijdend diagnostisch inzicht wordt gegeven door diagnoses/DDs die naar dezelfde aandoening of gesteldheid verwijzen met oplopende diagnosedatum.
• De aandoening of gesteldheid heeft eigen kenmerken, zoals het beloop (weergegeven in de figuur), de ernst op een bepaald moment en de periode waarin deze aanwezig is.

Drie nieuwe zibs ter vervanging van de zib Probleem

Het voorstel voor de herziening van de zib probleem komt voort uit een analyse van de concepten die de zib nu representeert en de relatie tussen die concepten zoals in bovenstaande figuur weergegeven. De drie concepten die daaruit voortvloeien zijn:

• AandoeningOfGesteldheid

Dit is het proces dat zich afspeelt in de patiënt: pathologisch dan wel fysiologisch. Het is ‘dat wat de patiënt heeft’. We duiden dit aan met de term ‘AandoeningOfGesteldheid’.

• Symptoom

Verschijnsel, waarmee de aandoening zich in de patiënt presenteert. We gebruiken dit begrip in brede zin, nl. voor klacht, symptoom en bevinding. Het is iets dat de patiënt zelf of iemand anders bij de patiënt waarneemt.

• DiagnostischInzicht

De interpretatie van de aandoening door een zorgverlener. Het is de duiding van wat de patiënt heeft. De zorgverlener kan in verloop van tijd van inzicht veranderen over de diagnose.

Hieronder volgt per eerder besproken voorbeeld hoe het eruit ziet op basis van de drie nieuwe zibs.

Voortschrijdend diagnostisch inzicht en relatie tussen diagnose en symptomen

De diagnose longontsteking is op een later tijdstip gesteld dan de diagnose bronchitis en verwijst naar dezelfde AandoeningOfGesteldheid. Daarmee geldt longontsteking als voortschrijdend inzicht op bronchitis. Dit komt voor een gebruiker functioneel overeen met ‘wijzig diagnose’. Bij een ‘nieuwe diagnose’ gaat het over een andere aandoening of gesteldheid.

Differentiaaldiagnose

Het diagnostisch inzicht in bovenstaand voorbeeld omvat een DD met drie diagnoses die elk nog mogelijk zijn. De diagnose positieduizeligheid is op een later tijdstip gesteld dan de DD en verwijst naar dezelfde aandoening of gesteldheid. Daarmee geldt positieduizeligheid als voortschrijdend inzicht op de DD.

Aanleiding voor diagnose of complicatie

Bij de diagnoses in bovenstaande voorbeeld kan men aangeven dat het een complicatie betreft en wat de aanleiding daarvoor is.

Uitdrukkingskracht van de drie nieuwe zibs t.o.v. de zib Probleem

M.b.v. de drie nieuwe zibs kunnen we de volgende uitdrukkingskracht en relaties representeren:

• Elk concept heeft zijn eigen specifieke elementen en die elementen hebben een eenduidige betekenis in de context van het concept waar ze bij horen.
• AandoeningOfGesteldheid representeert de conditie of het ziekteproces in de patiënt en maakt het mogelijk om de duur, de ernst en het beloop daarvan te specificeren.
• Symptoom verwijst naar de aandoening waarvan dit een uiting is.
• DiagnostischInzicht verwijst naar de aandoening waarvan het de interpretatie is.
• Via een verwijzing naar dezelfde aandoening wordt de relatie tussen symptomen en diagnostisch inzicht expliciet.
• Diagnostisch inzicht van een recentere datum dan een voorgaand diagnostisch inzicht bij dezelfde aandoening geeft het voortschrijdend diagnostisch inzicht weer.
• Eén instantiatie van DiagnostischInzicht kan > 1 diagnose bevatten, waarmee een differentiaaldiagnose kan worden aangegeven.
• Bij DiagnostischInzicht kan men aangeven of het al of niet een complicatie betreft.
• Via het element ‘Aanleiding’ in DiagnostischInzicht kan men een relatie leggen met een verrichting, ander diagnostisch inzicht of incident.

Over deze informatie

Uitgegeven door:	Zib-centrum Nictiz
Publicatiedatum:	23-07-2024
Versie:	1.0
Status:	Concept
Downloads:	Niet beschikbaar als pdf